Diş İpi: Fırçanın Ulaşamadığı Yüzeylerin Bilimsel Rehberi

Fırçanın Ulaşamadığı Yüzeyler

Diş fırçası, bir dişin yalnızca üç yüzeyine ulaşır: yanak tarafı, dil tarafı ve çiğneme yüzeyi. Geriye kalan iki yüzey, komşu dişlerle temas ettiği aproksimal yüzeyler, fırça kılları için pratikte erişilemez bölgelerdir. Literatürde bu yüzeylerin toplam diş yüzey alanının yaklaşık üçte biri ile yüzde 40'ı arasında bir bölümünü oluşturduğu aktarılıyor. Diş eti hastalıklarının ve ara yüz çürüklerinin başlangıç noktalarının da büyük ölçüde bu bölgeler olduğu biliniyor.

Bu yazı, diş ipinin ne olduğunu, hangi kanıtlara dayandığını, nasıl kullanıldığını ve hangi durumlarda alternatiflerinin gündeme geldiğini güncel rehberler ve sistematik derlemeler üzerinden aktarıyor. Ticari bir öneri, tanı veya tedavi yönlendirmesi içermiyor.

İnterdental Bölge: Ağzın Mikrobiyolojik Olarak Korunaklı Alanı

İki komşu dişin birbirine değdiği noktanın hemen altında kalan üçgen boşluğa interdental aralık (embrazür) deniyor. Sağlıklı diş etinde bu boşluk, interdental papil adı verilen diş eti dokusuyla doludur ve dışarıya kapalı bir cep gibi davranır. Bu anatomi iki sonuç doğuruyor: mekanik erişim kısıtlıdır, çünkü fırça kıllarının çapı ve fırça başının geometrisi temas noktasının altındaki bu bölgeye girmeye elverişli değildir; ayrıca ortam biyofilm için elverişlidir, çünkü tükürük akışının ve dilin, yanak-dudak hareketlerinin doğal temizleyici etkisi bu bölgede zayıftır ve ortam görece oksijenden fakirdir.

Dental plak, diş yüzeyinde organize olan bir biyofilmdir; yalnızca bakteri birikintisi değil, matriks içine gömülmüş, katmanlı ve olgunlaşan bir yapıdır. Mekanik olarak bozulmadığı sürece kompozisyonu zaman içinde değişir ve konak dokuda inflamatuvar yanıt tetiklenir. Klinik olarak bunun ilk gözlenebilir hali gingivitistir: diş etinde kızarıklık, ödem ve sondlama sırasında kanama. Gingivitis, plak kontrolü sağlandığında geri dönüşümlü kabul edilir; buna karşılık duyarlı bireylerde periodontitise ilerleyebilir ve bu aşamada bağ dokusu ataşman kaybı ve alveol kemik kaybı geri dönüşümsüzdür.

Ara yüz çürükleri de aynı anatomik nedenle bu bölgede sık görülür ve radyografik inceleme olmaksızın erken evrede klinik muayeneyle saptanması güçtür.

Diş İpi Nedir? Kısa Bir Tarihçe

Diş ipi, ara yüz yüzeylerindeki biyofilmi mekanik olarak uzaklaştırmak üzere tasarlanmış, tek veya çok filamentli ince bir iplik biçimindeki ara yüz temizlik aracıdır.

Modern anlamda ipek ipliğin ara yüz temizliği için önerilmesi 19. yüzyıl başına, ABD'li diş hekimi Levi Spear Parmly'ye atfedilir. Ticari üretimi 1880'lerde başlamış, İkinci Dünya Savaşı döneminde ipek arzının kısıtlanmasıyla naylon filamentlere geçilmiştir. Sonraki dönemde politetrafloroetilen (PTFE) esaslı, tek filamentli ürünler yaygınlaşmıştır.

Malzemenin işlevsel farkı basit: çok filamentli (naylon) ipler dar temas noktalarında lif kopması ve tüylenmeye daha yatkındır; tek filamentli (PTFE) ipler sıkı temas noktalarından daha düşük sürtünmeyle geçer.

Cochrane Sistematik Derlemesi (2019)

Bilimsel kanıt durumu, konunun en çok yanlış aktarılan bölümü; kanıtlar kesinlik düzeyleriyle birlikte okunduğunda daha doğru bir tablo veriyor. Ev tipi ara yüz temizlik araçlarını fırçalamaya ek olarak değerlendiren Cochrane derlemesi, 35 çalışma ve 3.929 yetişkin katılımcıyı kapsıyor.

Derlemeye göre fırçalamaya ek olarak diş ipi veya ara yüz fırçası kullanımı, tek başına fırçalamaya kıyasla gingivitisi ve/veya plağı azaltabiliyor. Diş ipi kullanımının gingivitis üzerindeki azaltıcı etkisi kısa (1 ay-6 hafta) ve orta (3-6 ay) vadede gözlenmiş; plak üzerindeki etkisi belirsiz kalmış. Ara yüz fırçaları ise 1. ve 3. ayda gingivitis açısından diş ipinden daha etkili bulunmuş; plak verileri tutarsız.

Ağız duşu (oral irrigatör) ve tahta/kauçuk temizleme çubuklarına ilişkin kanıtlar sınırlı ve tutarsız. Ara yüz çürüğü üzerine etkiyi değerlendiren randomize kontrollü çalışma bulunamamış; periodontitis üzerine değerlendirme yapan çalışma sayısı da çok az. Yan etkileri ölçen çalışmalarda ciddi advers olay bildirilmemiş, gruplar arasında diş eti irritasyonu gibi minör etkiler açısından fark saptanmamış.

Derlemenin kritik notu şu: kanıt kesinliği düşük ile çok düşük düzeyde. Bunun nedenleri arasında çalışmaların kısa süreli olması, körlemenin güçlüğü ve katılımcıların çalışmada olduklarını bilmelerinin davranışlarını değiştirebilmesi sayılıyor. 'Düşük kesinlik', etkinin olmadığı anlamına gelmiyor; etki büyüklüğünün ileri çalışmalarla değişebileceği anlamına geliyor.

Avrupa Periodontoloji Federasyonu (EFP)

EFP'nin 2014 Prevention Workshop çıktısı ve 2020 tarihli S3 düzeyi klinik uygulama kılavuzu (Sanz ve ark.), ara yüz temizliğinin günlük olarak yapılmasını diş eti sağlığı için gerekli görüyor. Kılavuzun araç tercihine ilişkin konumu net: fırçalamanın ara yüz fırçalarıyla desteklenmesi öneriliyor (aralık, travmaya yol açmadan girişe izin verdiği ölçüde); periodontal idame (destekleyici periodontal bakım) hastalarında diş ipinin birinci seçenek ara yüz temizlik yöntemi olması önerilmiyor; ara yüz fırçasının güvenle giremeyeceği kadar dar aralıklarda diş ipi dahil diğer araçların kullanımı öneriliyor.

EFP, diş ipiyle ilgili geniş ölçekli çalışmalarda etkinliğin gösterilememesinin önemli ölçüde tekniğin zor olmasına ve sıklıkla hatalı uygulanmasına bağlandığını; bunun, tekniği doğru uygulayabilen bireylerin fayda görmeyeceği anlamına gelmediğini belirtiyor. Tüm ara yüz temizlik yöntemleri için profesyonel uygulama eğitiminin gerekli olduğu vurgulanıyor.

ADA ve Birleşik Krallık Uygulaması

Amerikan Diş Hekimleri Birliği (ADA), günde iki kez fırçalamanın yanı sıra günde bir kez diş ipi ya da başka bir ara yüz temizleyicisiyle dişler arasının temizlenmesini öneriyor ve 2019 Cochrane bulgularını aynı doğrultuda aktarıyor.

EFP kılavuzunun İngiltere'de (BSP/SDCEP) uyarlanmış hali de aynı hiyerarşiyi benimsiyor: periodontitis tanısı olan bireylere her gün ara yüz temizliği, aralığın izin verdiği yerlerde uygun boyutta ara yüz fırçası, fırçanın giremeyeceği kadar dar aralıklarda ise diş ipi kullanımı öneriliyor (güçlü öneri, orta düzey kanıt kesinliği). Hastanın el becerisi ve aracı kullanma kapasitesi, araç seçiminde belirleyici etkenler arasında sayılıyor.

Kılavuzları özetlemek gerekirse: fırçalamaya ek ara yüz temizliğinin gingivitisi azalttığı yönünde kanıt var (kesinlik düşük-orta); diş ipinin plağı azaltıp azaltmadığı belirsiz; ara yüz fırçasının, aralık uygun olduğunda gingivitis açısından diş ipinden daha etkili olduğu yönünde bulgular var; diş ipinin ara yüz çürüğünü ya da periodontitisi önlediğine dair doğrudan kanıt yok; ciddi bir yan etki bildirilmemiş.

Diş İpi Türleri ve Teknik Özellikleri

Mumlu (waxed) ipte filamentler mum tabakasıyla kaplıdır. Sıkı temas noktalarından geçişte sürtünme düşer, lif kopma olasılığı azalır; hacmi mumsuz muadiline göre bir miktar fazladır.

Mumsuz (unwaxed) ip, temas yüzeyinde yayılarak daha geniş bir alanla temas eder. Dar aralıklarda tüylenme ve kopma olasılığı daha yüksektir; geçiş sırasındaki 'gıcırtı' hissi kullanıcılar tarafından geri bildirim olarak tanımlanır.

PTFE / tek filamentli ipler tek parça polimer yapıdadır, lif ayrışması pratikte görülmez; sıkı kontaklarda ve restorasyon kenarlarında takılma olasılığı düşüktür.

Dental tape (bant) daha geniş ve yassıdır; diastema gibi geniş ara yüzlerde daha fazla yüzeyle temas eder. Genişleyen / süngerimsi (expanded) ipler ise kuruyken ince, nem ve sürtünmeyle hacim kazanır.

Superfloss üç bölümlüdür: sert uç (aralıktan geçirmek için), süngerimsi orta bölüm (geniş yüzeylerin temizliği için) ve standart ip. Köprü gövdesi altı, ortodontik tel altı ve implant üstü protezlerde kullanılan bir formattır. Floss threader (ip geçirici) ise esnek bir halka aracılığıyla standart ipin tel, köprü ya da splint altından geçirilmesini sağlar.

Aromalı / kaplamalı ipler nane, florür ya da farklı ajanlarla kaplanabilir; ara yüz temizliği açısından belirleyici olan mekanik etkidir, kaplamaların klinik katkısına dair kanıt sınırlıdır.

Diş ipi çubukları (floss pick), Y ya da F formunda saplı, gerilmiş kısa ip segmenti içerir. Kullanım kolaylığı yüksektir; buna karşılık ip segmenti sabit gergin olduğu için dişin çevresine 'C' formunda sarılamaz ve arka bölgede uygulama açısı kısıtlıdır. Bu nedenle temizlenen yüzey alanı klasik iple yapılan uygulamadan farklıdır.

Kullanım Tekniği: Adım Adım

Ara yüz temizliğinde sonucu belirleyen değişkenin, aracın kendisinden çok uygulama doğruluğu olduğu kılavuzlarda öne çıkarılan bir nokta.

Yaklaşık 40-45 cm ip koparılır; uçları iki orta parmağa dolanır, çalışma segmenti 2-3 cm bırakılır. İp, başparmak ve işaret parmakları arasında gergin tutulur; üst çenede başparmak-işaret parmağı, alt çenede iki işaret parmağı kombinasyonu kullanılabilir.

İp, temas noktasından yanlara doğru kısa testere hareketiyle geçirilir. Dikey ve ani bir bastırma hareketi, ipin papil üzerine çarpmasına ve dokuda laserasyona yol açabilir.

Temas noktasını geçtikten sonra ip, tek bir dişin yan yüzeyine 'C' harfi biçiminde sarılır; bu, ipin diş yüzeyine temas alanını artırır. C formu korunarak ip, diş eti kenarının yaklaşık 1-2 mm altına, direnç hissedilene kadar nazikçe indirilir. Amaç, diş eti oluğu girişindeki biyofilmin bozulmasıdır.

İp, diş yüzeyine yaslı halde 5-6 kez yukarı-aşağı hareket ettirilir. Yanlara sürtme hareketi bu aşamada değil, yalnızca temas noktasından geçişte kullanılır.

Aynı aralıktan çıkmadan ip, karşı dişin yan yüzeyine C formunda uyarlanır ve işlem tekrarlanır; her aralıkta iki ayrı yüzey temizlenir. Bir sonraki aralığa geçerken ip, parmaklara sarılarak temiz bir segment açığa çıkarılır.

En arkadaki azı dişlerinin distal (arka) yüzeyleri, komşu dişi olmadığı için sıklıkla atlanır; bu yüzeyler de ipe dahil edilmelidir. Sabit bir güzergah (örneğin üst sağdan üst sola, ardından alt çene) izlenmesi, atlanan aralık sayısını azaltan pratik bir yaklaşımdır. Tam dişli bir ağızda temizlenmesi gereken aralık sayısı yaklaşık 28'dir.

Sık Karşılaşılan Uygulama Hataları

İpi diş etine çarptırmak: Ani dikey baskı, papilde travmaya ve kanamaya yol açar. Yalnızca temas noktasından geçip çıkmak da yaygın bir hata; biyofilmin yoğunlaştığı bölge temas noktasının altıdır, yüzeye sarılmadan yapılan geçiş bu bölgeyi bozmaz.

Her aralıkta iki komşu yüzey var; yalnızca birini temizlemek ya da aynı ip segmentini tüm ağızda kullanmak, biyofilmin bölgeler arasında taşınmasına yol açabilir. Yatay testere hareketini sulkus içinde sürdürmek ise uzun vadede diş eti kenarında yarık (floss/Stillman kleftleri) oluşumuyla ilişkilendirilmiştir.

Kanama görünce bırakmak yaygın bir refleks; oysa kanama çoğunlukla mevcut inflamasyonun göstergesidir. Arka bölgeleri atlamak da sık görülen bir eksiklik; ara yüz çürüklerinin ve periodontal sorunların sık görüldüğü bölgeler arasında molar bölgesi yer alır. Son olarak, diş ipini yalnızca yemek sıkışması olduğunda kullanmak amacı daraltır; hedeflenen sıkışan gıda parçası değil, biyofilmin uzaklaştırılmasıdır.

Sıklık, Zamanlama ve Sıralama

ADA ve EFP dahil rehberler ara yüz temizliğinin günde bir kez yapılmasını öneriyor. Supragingival biyofilmin mekanik olarak bozulmadığında saatler-günler ölçeğinde yeniden organize olduğu, olgunlaşmasının 24-48 saatlik pencerede belirginleştiği biliniyor; günlük tekrarın gerekçesi bu döngü.

Kanıt, günün belirli bir saatini işaret etmiyor. Uyku sırasında tükürük akış hızının azalması nedeniyle akşam uygulaması pratikte yaygın olarak tercih edilir; bu tercih kanıta dayalı bir üstünlükten çok fizyolojik gerekçeye dayanır.

Diş ipinin fırçalamadan önce mi sonra mı kullanılacağı konusunda rehberler bağlayıcı bir konum almaz. 2018 tarihli randomize bir çalışma (Mazhari ve ark.), diş ipinin fırçalamadan önce kullanıldığı sırada ara yüz plak indekslerinin daha düşük, ara yüzdeki florür tutulumunun daha yüksek olduğunu bildirmiştir; ancak bu tek merkezli ve sınırlı örneklemli bir çalışmadır, sistematik derleme düzeyinde doğrulanmış bir öneri değildir.

Tam ağız uygulaması, alışkanlık kazanıldığında genellikle 1-3 dakika sürer.

Alternatif ve Tamamlayıcı Ara Yüz Araçları

Ara yüz fırçaları (interdental brush), merkezi bir tele sarılı kıllardan oluşur ve aralığın genişliğine göre boyutlandırılır. Aralığa travmasız girebildiği durumlarda gingivitis üzerinde diş ipinden daha etkili bulunmuştur ve EFP kılavuzunda birinci seçenek konumundadır. Doğru boy seçimi belirleyicidir: aralıktan küçük fırça temas etmez, büyük fırça dokuya travma oluşturur; boy tespiti klinik ortamda yapılır. İmplant çevresinde tel kısmının plastik kaplı olduğu tipler tercih edilir.

Ağız duşu / su flosseri (oral irrigatör) basınçlı su akımıyla çalışır. Cochrane derlemesinde kısa vadede gingivitisi azaltabileceği, orta vadede kanıt bulunmadığı, plak üzerinde fark saptanmadığı bildirilmiştir; kanıtlar sınırlı ve tutarsız olarak nitelenir. Bazı karşılaştırmalarda kısa vadede gingivitis açısından diş ipine göre üstünlük bildiren veriler bulunur. Sabit ortodontik apareyler, geniş protetik restorasyonlar ve el becerisi kısıtlı bireylerde uygulanabilirliği yüksektir; mekanik temas gerektiren biyofilm bozma işlevini tümüyle üstlendiğine dair kanıt yeterli değildir.

Kauçuk uçlu ara yüz temizleyiciler (rubber/elastomeric picks), Cochrane verilerinde diş ipi ve ara yüz fırçasına kıyasla belirgin bir üstünlük ya da dezavantaj göstermez; kullanıcı uyumunun yüksek olduğu bildirilen bir formattır. Tahta çubukların (wood sticks) kanıt tabanı ise sınırlıdır; sert ve kalın formların papil üzerinde basınç oluşturma olasılığı vardır.

Ara yüz temizliği için tasarlanmamış cisimlerin (toplu iğne, kürdan, tırnak) kullanımı doku travması riski taşır. Ağız gargaralarındaki kimyasal ajanlar da biyofilmi mekanik olarak uzaklaştırmaz; rehberlerde mekanik plak kontrolüne yardımcı (adjunctive) olarak konumlandırılır, yerine geçen bir yöntem olarak değil.

Özel Durumlar: Ortodonti, İmplant, Köprü, Periodontitis

Sabit ortodontik tedavide braket ve ark teli, ipin temas noktasına doğrudan girmesini engeller. Bu durumda superfloss ya da floss threader kullanılır; ağız duşu ve ortodontik ara yüz fırçaları tamamlayıcı olarak yaygın biçimde kullanılır. Ortodontik tedavi sırasında beyaz nokta lezyonu (demineralizasyon) riskinin arttığı gösterilmiştir.

Sabit protezlerde (köprü) gövde (pontik) altındaki bölge, standart ipin geçemeyeceği kapalı bir alandır; superfloss ya da threader ile ipin bu bölgeden geçirilmesi gerekir.

Dental implantlarda çevre yumuşak doku ataşmanı, doğal dişteki periodontal ligament yapısından farklıdır ve mekanik travmaya duyarlıdır. Literatürde, sulkusta kalan diş ipi liflerinin peri-implantitis tablolarıyla ilişkilendirildiği olgu bildirimleri bulunur. Bu nedenle implant çevresinde lif bırakma olasılığı düşük tek filamentli ürünler ya da implant için tasarlanmış ara yüz araçları gündeme gelir; araç seçimi implantı yerleştiren hekim tarafından belirlenir.

Periodontitis tanısı ve periodontal idamede EFP/BSP kılavuzları bu grupta ara yüz fırçasını birinci seçenek olarak konumlandırır; diş ipi, fırçanın giremediği dar aralıklara kalır. Ataşman kaybı sonrası oluşan geniş aralıklarda ipin temizlediği yüzey oranı düşer. Diş eti çekilmesi ve kök yüzeyi açıkta olan bölgelerde kök sementi mine dokusundan daha yumuşaktır; aşırı kuvvetle uygulanan ip bu yüzeylerde aşınmaya yol açabilir.

Çocuklarda ara yüz temizliği, süt dişleri arasındaki temas noktalarının kapandığı dönemde gündeme gelir. El becerisi gelişimi tamamlanana kadar (genellikle okul çağının ortalarına dek) uygulamanın ebeveyn tarafından ya da ebeveyn gözetiminde yapılması yaygın öneridir. Gebelikte hormonal değişikliklere bağlı olarak plak varlığında diş eti inflamatuvar yanıtının arttığı ('gebelik gingivitisi') bilinir; bu dönemde ağız hijyeni uygulamalarının sürdürülmesi rutin izlemin parçasıdır.

El becerisi kısıtlı bireylerde (artrit, nörolojik durumlar, hareket kısıtlılığı ya da bakım gerektiren durumlar) saplı araçlar, ara yüz fırçaları ve ağız duşu gibi uygulaması daha basit formatlar değerlendirilir; kılavuzlar araç seçiminde hastanın kapasitesini açıkça bir kriter olarak sayar. Kanama bozukluğu, antikoagülan kullanımı, bağışıklık baskılanması ya da radyoterapi öyküsü olan hastalarda ağız hijyeni protokolü kişiye özgü olarak hekim tarafından düzenlenir.

Diş Eti Kanaması, Hassasiyet ve Olası Yan Etkiler

Sağlıklı diş eti, uygun kuvvetle uygulanan ara yüz temizliğinde tipik olarak kanamaz. Kanama, çoğunlukla bölgede halihazırda bulunan inflamasyonun (gingivitis) klinik göstergesidir: inflamasyonlu dokuda damarlanma artmış ve epitel bütünlüğü zayıflamıştır. Düzenli ve doğru teknikle plak kontrolü sağlandığında kanamanın birkaç gün ile iki hafta içinde azaldığı klinik olarak gözlenen bir seyirdir. İki haftayı aşan, tek bölgede ısrar eden ya da kendiliğinden başlayan kanama değerlendirme gerektirir; sistemik nedenler de ayırıcı tanıda yer alır.

Ani ve kuvvetli uygulama papilde laserasyona; uzun süreli hatalı yatay hareket diş eti kenarında yarık (klefte) oluşumuna yol açabilir. Restorasyon kenarındaki taşkınlık, aşırı kontur ya da çürük kavitesi ipin takılıp kopmasına neden olabilir; tekrarlayan biçimde aynı bölgede kopma, o bölgede klinik olarak değerlendirilmesi gereken bir durum olabilir. Sulkusta kalan lifler lokalize inflamasyon kaynağı olabilir.

Cochrane derlemesinde advers olayları ölçen çalışmalarda ciddi yan etki bildirilmemiş; diş eti irritasyonu gibi minör etkiler açısından gruplar arasında fark saptanmamıştır.

PTFE esaslı bazı ürünlerin kullanımıyla serum per-/polifloroalkil madde (PFAS) düzeyleri arasında ilişki bildiren gözlemsel bir çalışma (Boronow ve ark., 2019) bulunur. Çalışma tasarımı nedensellik kurmaya elverişli değildir ve maruziyetin çok sayıda kaynağı vardır. Konu, güncel rehberlerde ara yüz temizliğinden kaçınma gerekçesi olarak yer almaz; malzeme tercihi isteyen kullanıcılar için naylon, ipek ve mum kaplı alternatifler mevcuttur.

Ürün Seçiminde Teknik Kriterler

Ürün seçimini yönlendiren temel değişken, ara yüz aralığının anatomisidir. Sıkı temas noktalarında ve papil aralığı dolu olan bölgelerde diş ipi (tek filamentli veya mumlu) öne çıkar. Ara yüz fırçasının travmasız girebildiği aralıklarda rehberler ara yüz fırçasını birinci seçenek olarak önerir. Çekilme sonrası açılmış geniş embrazürlerde uygun boyutta ara yüz fırçası tercih edilir. Köprü gövdesi altında superfloss ya da threader; sabit ortodontik apareyde threader, superfloss, ortodontik ara yüz fırçası ya da ağız duşu; implant üstü restorasyonlarda hekim tarafından belirlenen implant uyumlu araçlar; el becerisi kısıtlılığında ise saplı formatlar ve ağız duşu değerlendirilir.

Tüylenme ve kopma yaşanan sıkı kontaklarda tek filamentli ürünler daha az takılır. Bant formu geniş ara yüzlerde daha fazla yüzey teması sağlar. Diş ipi çubukları uyumu artırabilir; buna karşılık C formu uygulanamadığı için temizlenen yüzey geometrisi klasik ipten farklıdır. Ambalaj üzerindeki aroma ve kaplama farkları mekanik etkinliğin belirleyicisi değildir. Aralık boyutuna göre ara yüz fırçası ölçüsünün belirlenmesi klinik muayeneyle yapılır.

Kaynaklar

1. Worthington HV, MacDonald L, Poklepovic Pericic T, Sambunjak D, Johnson TM, Imai P, Clarkson JE. Home use of interdental cleaning devices, in addition to toothbrushing, for preventing and controlling periodontal diseases and dental caries. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019;4:CD012018.

2. Sanz M, Herrera D, Kebschull M, ve ark. Treatment of stage I-III periodontitis: The EFP S3-level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2020;47(S22):4-60.

3. European Federation of Periodontology. Statement on interdental cleaning (Prevention Workshop çıktısı). efp.org

4. American Dental Association. Oral Health Topics: Floss / Interdental Cleaners. ada.org

5. West N, Chapple I, Claydon N, ve ark. BSP implementation of European S3-level evidence-based treatment guidelines for stage I-III periodontitis in UK clinical practice. Journal of Dentistry. 2021.

6. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme (SDCEP). Prevention and Treatment of Periodontal Diseases in Primary Care: Oral hygiene aids.

7. Salzer S, Slot DE, Van der Weijden FA, Dörfer CE. Efficacy of inter-dental mechanical plaque control in managing gingivitis, a meta-review. Journal of Clinical Periodontology. 2015;42(S16):S92-S105.

8. Chapple ILC, Van der Weijden F, Doerfer C, ve ark. Primary prevention of periodontitis: managing gingivitis. Journal of Clinical Periodontology. 2015;42(S16):S71-S76.

9. Mazhari F, Boskabady M, Moeintaghavi A, Habibi A. The effect of toothbrushing and flossing sequence on interdental plaque reduction and fluoride retention: a randomized controlled clinical trial. Journal of Periodontology. 2018;89(7):824-832.

10. Boronow KE, Brody JG, Schaider LA, ve ark. Serum concentrations of PFASs and exposure-related behaviors in African American and non-Hispanic white women. Journal of Exposure Science & Environmental Epidemiology. 2019;29:206-217.